2020年或成流行性出血热高发年,陕西是重灾区

看头条,上百花从。   每年仍有9000名农民感染出血热,陕西为重灾区。   近日,一种疾病令感染科医生王素娜感到惴惴不安。   她告诉“医学界”,自己所在的空军军医大学唐都医院自…

看头条,上百花从。

  每年仍有9000名农民感染出血热陕西重灾区

  近日,一种疾病令感染科医生王素娜感到惴惴不安。

  她告诉“医学界”,自己所在的空军军医大学唐都医院自5月份重新开放以来,每周都能遇到流行性出血热患者,情况比往年严重。

  截至9月1日,这家位于西安的医院已接诊23例相关患者,其中重型9例,危重型7例,死亡1例,超过2019年同期数据。目前还有一位患者仍在抢救,生死未卜。

  

  王素娜医生8月31日发布的微博

  紧接着9月1日,陕西发布提示来陕学生接种相关出血热疫苗,以防控疫情高发风险。

  对于陕西省的居民来说,通过定期接种疫苗、在公共场合放置老鼠药等方式进行防控并非新鲜事。

  然而,陕西省的流行性出血热发病数仍然居高不下,该地一直属于“重灾区”。

  目前相关病例多发于农民、建筑工人及流动人口,他们成为被人忽视的患者。

  

  黑线姬鼠/图片来源:百度百科

  十年一次大流行,2020年是新节点吗?

  陕西省疾控中心病毒所所长余鹏博觉得,王素娜医生的观察很敏锐。

  他告诉“医学界”:“其实从我们掌握的数据及国家层面的会议通报可以感觉出,2020年的流行性出血热与去年同期发病数相比有明显增加。现在已经进入该疾病高发期。

  流行性出血热(HFRS,Hantavirus hemorrhagic fever with renal syndrome,下简称为“出血热”),又叫肾综合征出血热,是一种由汉坦病毒引起的较为严重的法定乙类传染病。

  其主要传播源为鼠类(以黑线姬鼠为主),但与鼠疫不同。

  被感染老鼠的粪、尿、唾液或者血液可以通过人破损的皮肤和粘膜、呼吸道以及消化道,将病毒传播给人。

  患者常以发热,三痛(头痛、腰痛、眼眶痛)、三红(脸、颈及上胸部发红)、眼结膜充血、低血压休克等为主要临床症状表现。病毒对机体肾脏损害极大,病情发展快, 病死率曾高达20%。

  这种传染病曾于上世纪八十年代肆虐中国,1986年有超过11万人感染。随着耕作方式和防控措施改善,出血热发病水平总体呈下降趋势,逐渐淡出公众视野。

  但是,它从未消失。

  国家公共卫生科学数据中心2004~2017年公开资料显示,14年内全国仍有超过1700人死于出血热,约18万人感染。

  其中,陕西省出血热发病数一直位于全国前列,总数超过2万人,占全国发病总数的13%,仅次于黑龙江省,发病率高达4.48%,且近年来增长态势明显。

  

  1970-2010年中国出血热发病数曲线图

  

  2004-2017 全国及陕西省出血热数据统计/数据来源:国家公共卫生科学数据中心

  一项2016年的研究显示,我国大陆地区出血热聚集区域从海南省、山东省、江苏省、安徽省等地区逐渐转移到陕西省及周边省份地区。

  

  2006年至2010年全国地市级水平出血热热点分析

  “实际上,关中地区(包含西安、咸阳、渭南、宝鸡等地)的出血热发病率是最高的,陕北和陕南没有那么严重,我们从鼠密度、带毒率等指标也可以清楚辨别地区差异”,余鹏博说。

  关中地区土壤肥沃,河道纵横,小麦、玉米等农作物众多,气候环境十分适宜鼠类生长。

  

  陕西省2006-2017年流行性出血热分年度发病情况,疫区集中在关中地区。

  西安市疾控中心2015年的一项研究表明,出血热在西安市每 10 年呈现一个流行周期。2008、2009、2010 年相关报告发病率持续上升,高达19.5/10 万人。

  余鹏博觉得新的流行周期节点应该从2016年开始计算。

  他和团队从上世纪八十年代开始跟踪关中地区的出血热相关数据,将流行周期划分为3个阶段:分别为1986~1996年、1997~2006年及2007~2016年。

  “从2016年开始,出血热就开始进入上升通道,2020年属于高发年份”,余鹏博告诉“医学界”。

  危险边缘的农民、建筑工和流动人口

  多项研究显示,出血热患者中有大约70%为农民,我国每年约有9000名农民会感染。此外,建筑工人和流动人口占比也很高。

  一项针对西安市出血热危险因素的研究表明,发病前1个月内工作场所为建筑工地、在鼠洞附近坐卧、属于村边户、工作环境周围有河流或池塘,是导致出血热的四个最危险因素。

  王素娜医生接诊到的出血热患者大多是农民,“他们直接接触到老鼠的不多,只是在田间劳动或去山里的时候,间接接触到出血热病毒,或呼吸到含有病毒的气溶胶而感染。”

  

  2006-2010年中国出血热职业和性别发病情况

  

  出血热传播影响因素的多因素条件Logistic回归分析结果

  村民居住的房屋在村落里的位置会影响感染出血热的概率。

  村庄周边的环境多为杂物堆、草丛、田地、水渠和道路等,均为鼠类频繁出没的场所。

  有研究发现,在同样生活习惯、同样劳动方式及外出务工情况下,居住在疫区村边的农村居民出血热发病风险概率为非边村户的5倍。

  除了农民外,建筑工人面临出血热的风险也很高,这与城镇化对环境的破坏息息相关。

  近几年,西安市周边农村城镇化速度加快,新建工业园区大面积扩张,农田和荒地不断减少,导致黑线姬鼠栖息地破碎化严重。

  余鹏博也注意到这个现象。“鼠类居住环境被破坏,它们无家可归,开始到处跑,造成病毒传播。”

  有研究表明,建筑工人直接接触建筑材料、工地空气质量以及就餐环境不良等因素,均使相关人群患出血热的危险性是室内作业人群的17.5倍。

  在修路和开矿的工人群体中,出血热也有发生。

  “我们在疫情低发的铜川也观察到出血热,就是因为工人开发矿产资源”,余鹏博告诉“医学界”。

  

  中国的建筑工人/图源:pixabay

  “让农民接种疫苗太难了!

  他们不相信免费的午餐”

  出血热传统的防控措施如灭鼠、防鼠以及在农作过程中的个人防护措施,几十年来都难以落实,从根本上消灭传染源的计划落空。

  而目前仍无针对出血热的特效药,接种疫苗成为最有希望的疫情防控方法

  2011年,陕西省出血热发病数急剧上升,省政府紧急调用省长基金专项采购出血热疫苗,用于高发地区免费接种。

  一项针对西安市出血热疫苗接种率的调查显示:2011和2012年,陕西省高发区县免费出血热疫苗的累积接种率为 49%,与接种覆盖率应达70%以上的目标有较大差距。

  也有研究表明,陕西省的出血热病人中,90%的患者没有接种过出血热疫苗,剩下的10%接种过出血热疫苗的,绝大多数却没有按规范完成出血热疫苗的接种程序。

  王素娜医生证实了这一点,在她接诊的患者里,很少有人接种疫苗。

  

  陕西省疾控中心工作人员查看出血热疫苗接种记录,核对疫苗接种数量/图源:余鹏博提供

  余鹏博告诉“医学界”,陕西省从1994年开始提供自愿接种的出血热疫苗。2011年,省政府开始投放免费双价肾综合征出血热疫苗,每年约投资1800万元,购买60多万份,约200万支疫苗(每人需接种3支)。

  关中地区大约有2400万人,其中适龄接种人群(16~60周岁)约为1800万人。

  “截至目前,疫苗只覆盖了500万人群。尽管疫苗本身很有效,但覆盖率低,出血热发病人数依然很多”,余鹏博说。

  疾控中心在推广疫苗接种过程中遇到重重阻力,痛点很多。

  由于出血热发病人群70%是农民,计划免疫的重点便落在基层。

  “农民对免费疫苗非常谨慎。他们不相信免费的午餐、天上掉馅饼的事情,疫苗接种推广起来非常难”,余鹏博说。

  他发现,只有当村子出现有人感染出血热,花很多钱治疗、甚至因病去世的情况时,这个村子当年的接种率才会提高,但次年仍然会下降。

  同时,大量村民外出打工,村子里16~60岁的适龄接种者很难找到。农忙时期打工者返乡,正值鼠类活动频繁期,感染风险增高。

  

  2012年西安市出血热疫区适龄人群疫苗接种情况:居家组接种率及有效接种比例均高于打工组。多数外出打工者中除了每周回家者外,其他人群即使收到电话通知,但也无法或不愿在规定时间内返家接种疫苗。

  此外,有研究发现出血热人群开始向低于15岁及60岁以上人群转移,已占到30%以上,大多为留守人群,更多参与农田果园作业。但他们却不在适龄接种人群范围内。

  

  陕西省2006-2017年出血热各年龄组发病构成

  “我们有大量数据证明,60岁以上人群在出血热发病人群里的比例上升,而且给他们接种疫苗的安全性、效果和正常人群是一样的。但是二十年来,超疫苗说明书的使用一直没有获得法律层面的认可,疫苗厂家也没有动力去做这件事”,余鹏博说。

  误诊率之谜,假阳性还是其他疾病?

  一位来自西安的豆瓣网友2018年曾记录其父亲十多年前因出血热去世的经历。

  她听从县医院医生的方案,没有把父亲接回村子,而是转到地市级医院做治疗。

  “父亲的肚子像装满了水的暖水袋一样涨鼓鼓的。已经到了用灌肠和导尿管来排泄的地步,大腿内侧还插着大拇指般粗的透析预置管。

  临到父亲仅留一丝气息的时候,我还吵着闹着要给他做胃镜,想让医生查清肚子那么鼓的原因。”

  出血热会伴随腹痛腹胀等症状,可能会被误诊为消化道疾病。

  王素娜医生接诊过一位按阑尾炎进行开腹手术的出血热患者。

  更常见的情况是,出血热因初期发热症状被误诊为上呼吸道疾病。

  由于出血热流行的大高峰是秋冬季节,即每年11月至次年1月,恰好也是流感和其他呼吸道传染病的高峰季节。

  “一个发热门诊的医生,一天可能看100个普通感冒或流感患者,只有1个是出血热或疑似出血热患者,就很容易放过了”,王素娜告诉“医学界”。

  

  王素娜的同事为出血热患者查体/图源:王素娜提供

  王素娜医生介绍,出血热一共分五期,发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期,死亡率最高的是低血压休克期和少尿期。

  由于出血热发病急,进展快,误诊造成的病情延误可能会致人死亡。

  一项来自河南新乡的研究发现,出血热最常被误诊为上呼吸道感染,占所有病例的82.26%,非典型患者和轻型患者最容易误诊。而基层医院误诊率高达92.13%。

  关于基层医院误诊率余鹏博有不同看法,他认为关中地区的医生对出血热更熟悉,将出血热误诊为其他疾病的几率很小。

  相反,由于诊断试剂特异性、灵敏度差,出血热假阳性的情况历年来有增加。

  2020年3月23日,陕西省安康市宁陕县报告了一例复工人员因出血热致死的案例,同车29人隔离观察,引起媒体关注。

  

  图源:宁陕县人民政府网站截图

  余鹏博参与了后期调查,重新采样检测发现并不是出血热。当地医院使用的诊断试剂不准确。患者死因也有可能是酒精性肝炎。

  “我们从临床医生的反馈上也发现假阳性的情况,给他们推荐了稳定性、特异性更好的一些试剂”,余鹏博说。

  进入9月开学季,陕西省疾控中心也开始针对学生群体普及出血热防控知识,要求其接种相关疫苗。

  资料来源:

  1. 中国肾综合征出血热流行现状及免疫策略, 中华预防医学杂志,2014年12期

  2. 中国大陆20062010年肾综合征出血热流行特征分析

  3. 我国大陆地区肾综合征出血热时空分布及空间聚集性规律,首都医科大学学报,2016年10月

  4. 陕西省2006-2017年年肾综合征出血热流行特征及疫苗接种策略探讨,中华疾病控制杂志,2018年10月

  5. 西安市肾综合征出血热的危险因素研究,中华疾病控制杂志, 2013年

  6. 西安市农村疫区人口肾综合征出血热疫苗接种覆盖率调查,中国生物制品学杂志,2015年9月

  7. 回顾分析流行性出血热的临床特征改进疾病防控策略,疾病监测与控制, 2019

  8.流行性出血热:老鼠传播,但并非鼠疫

  https://www.guokr.com/article/84621/

  9.国家公共卫生科学数据中心http://www.phsciencedata.cn/Share/ky_sjml.jsp?id=59761d3e-ca3c-4c65-a6a5-67be1d2fb692

  来源:医学界

  作者:从小新

  审稿:田栋梁

  校对:臧恒佳

  责编:潘颖

作者: 178留学网

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